No.	이름/학번	증상	약품지급
1	예시) 홍길동	두통	타이레놀 1T
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약품지급 명단                < 구급 약품낭 담당자 보관 – 구급 약품낭 반납 시 제출 >

☎ 건강증진센터 02)2260-3442~3

-------------------------------------------  절 취 선 --------------------------------------------

<건강증진센터 보관>

구급 약품낭 대여신청서

행사명
행사주최
참가인원수
사용일시	20 년 월 일( 요일)부터 20 년 월 일( 요일)부터 일간
반납 예정일		구급낭 No.
구급약품낭 담당자	(인)	연락처	☎

위와 같이 “구급 약품낭”을 신청합니다.

20       년        월        일

건강증진센터장  귀하

※ 확인사항 ※

구급 약품낭 반납 시 약품지급명단 함께 반납 바랍니다.

파손, 분실, 약품지급명단 미제출 시에는 구급 약품낭 비용에 해당하는 20,000원을 지불하셔야 합니다.